Самый полный гид по головной боли

Зеленым цветом доктор отметил места обычной болезненности при энтезопатиях.

Ещё часто говорит об энтезопатиях, особенно в области основания черепа – интересная штука. Энтезы – это области крепления мышц к надкостнице. Эти точки очень интенсивно иннервируются (то есть в них много нервных окончаний) и, соответственно, минимальная травматизация этой области вызывает боль.

Аналог воспалительного процесса, который следует после травматизации, может поддерживаться довольно долго в связи с тем, что мы люди активные и волей-неволей головой крутим–вертим и даём напряжение на уже травмированный участок. Это я часто вижу на практике: тяжёлым пациентам или с выраженными головными болями я делаю уколы обезболивающих средств в области крепления затылочных мышц и всё прекрасно проходит.

Диагностика головной боли напряженного типа.

В США как для головной боли напряжения, так и для мигрени (но мигрень — это отдельная тема, рассмотрим ее подробнее ниже) имеют систему критериев.

Для головной боли напряжения должны присутствовать 2 критерия из ниже перечисленных:

— Боль давящая или сдавливающая, не пульсирующая;

— Затылочно–теменная / затылочно–лобная локализация;

— Билатеральная (двусторонняя) средней или низкой интенсивности (по визуальной аналоговой шкале боли — это обычно 1–5 баллов);

— Не усиливается при физической активности.

Стоит отметить, что эта боль не мешает жить, и часто когда общаешься с таким пациентом, начинаешь ему рассказывать что-то, показывать, всячески отвлекать – боль исчезает, но появляется при прекращении отвлекающего фактора. Это ещё раз подтверждает, что что–то там в головном мозгу её таки развивает и поддерживает.

Головную боль напряжения также делят на приступообразную (острую) и хроническую. Приступ длится от 30 минут до 7 дней. При хронической: не менее 15 дней в месяц не менее 6 месяцев кряду. Здесь стоит отметить, что эта боль может носить фоновый характер и субъективно человек даже не воспринимает как головную боль, но это всё равно головная боль.

Лечение головной боли напряженного типа:

Первая линия:

— НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) типа аспирина, ибупрофена (нурофен), кетопрофен (кетонал), индометацин и прочих или селективных блокаторов ЦОГ–2 и коксибов (целекоксиб, этерококсиб);

— Антипиретики/анальгетики типа метамизола (анальгин) или парацетамола (обычная доза 1 грамм).

Я предпочитаю изначально назначать парацетамол, он хорошо помогает в дозе 1 грамм. Кеторол очень хорошо обезболивает, но сам никогда его не назначаю и всячески его сторонюсь именно из–за гастротоксичности: может вызывать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Парацетамол самый безопасный на данный момент препарат, 1 грамм 4 раза в сутки — считается безопасной дозой. Вместо ибупрофена я бы рекомендовал коксибы, те на желудок в меньшей степени действуют, но на почки действуют также, впрочем, можно тоже долго можно принимать с защитой желудка (принимать после еды, диета + блокаторы протоновой помпы), —  сужу по пациентам, которые это пожизненно принимают.

В целом же НПВС всё равно скоро сойдут на нет, когда появятся дженерики целекоксиба. (оригинал — дороговат: 400-1200 руб за упаковку).

Вторая линия: более сильные обезболивающие в комбинациях парацетамол/кодеин, парацетамол/трамадол.

Третья линия: добавляем антидепрессанты, но это уже для хронических головных болей напряжения. В нашей стране очень странное и крайне неверное отношение к антидепрессантам. Вот только недавно вернулся из Австрии с обучения в школе лечения боли, где немецкий специалист по лечению боли сказал, что 100% пациентов проходят психиатрический осмотр в рамках мониторинга депрессии.

Боль сама по себе мерзкая штука, кроме мазохистов никто её особо не любит, а тут она надолго, а то и навсегда залезает в твою жизнь. То ли боль провоцирует и поддерживает депрессию, то ли изначально скрытая депрессия провоцирует и поддерживает боль. Связь доказана, она есть и с ней надо что–то делать. В таком контексте назначение антидепрессантов оправдано и необходимо. 

Задача антидепрессантов — снижения количества приступов в комбинированной терапии (я всегда это подчёркиваю ибо одной таблеткой ты не уберёшь комплексную боль), в идеале до нуля. И я сразу объясняю: мы не лечим антидепрессантами депрессию как таковую, мы убираем депрессивный компонент хронической боли. Часто пациенты отказываются от приёма антидепрессантов, мол зачем они мне, я же не депрессивный. Приходится объяснять, что депрессия — это серьёзное заболевание, которое имеет разную выраженность. Один человек шагает при депрессии в окно через пару лет заболевания, а кто–то с лёгкой депрессий себя маринует годами, даже не задумываясь, что тот ежедневный негатив который якобы сваливается на него — проявление этой самой лёгкой формы депрессии, это если без боли.

А если с болью, то жизнь обычного человека и жизнь человека с хронической болью, а точнее человека у которого не было боли и потом она возникла и хронизировалась — это две разные жизни. К примеру часто расспрашиваешь пациента, про его прошлое — до боли и он рассказывает о себе как о другом человек: «Я путешествовал / работал / любил делать (вставить пропущенное), но теперь не могу из–за боли». И вот это один из истоков депрессивного компонента.

В идеале, конечно, нужен осмотр психиатра с целью  профессионально подтвердить депрессивный компонент и насколько он выражен, который у больных с хронической болью близок к 100%.

Стоит отметить что при бессистемном постоянном приёме препаратов может развиться медикаментозно индуцированная головная боль. То есть боль связанная уже не с изначальной проблемой головной боли, а с непосредственным приёмом обезболивающего средства. Обычно это развивается спустя 3 месяца системного приёма и очень сложно отличить головную боль напряжения или мигрень от медикаментозно индуцированной головной боли.

Чтоб этого не было правило простое: не более двух препаратов в день не более двух раз в неделю.

Таблетки – это конечно хорошо, но надо понимать, что головная боль — не причина а следствие. Так что рекомендую менять образ жизни:

— Регулярная физическая активность/спорт (если не занимаетесь в спортзале, хотя бы  просто ходите не менее 2 часов в день. Не стойте на эскалаторе, а идите. Не ждите лифт, а идите по лестнице. Хорошая погода? Пройдите пару станций метро пешком и так далее);

— Отказ от курения и большого количества кофе;

— Нормальный образ жизни: режим сна (слишком много сна — плохо, слишком мало — плохо, 6-9 часов — норма), регулярный приём пищи (обычно часто дробно 4–5 раз в сутки малыми порциями, голод — довольно серьёзный провокатор стресса) ну и так далее.

—   Различные медитационные техники, когнитивно-поведенческие техники, консультация психиатра и психотерапевта для подбора и изменения отношения к стрессу и повышение стрессоустойчивости. Ведь важно не только то, что мы испытываем боль, важно как мы её воспринимаем и насколько мы способны её контролировать, а не она нас.

Также причиной болей может быть дефицит кальция. Бывает приходит пациент, ты смотришь нижние косы мышцы, а там они напряжены и болезненны с двух сторон. Такое часто бывает при кальций дефицитной тетании. Все вокруг поголовно говорят, вот надо пить кальций, но мало кто знает, что кальций не всасывается из кишечника если есть дефицит витамина D. Соответственно на фоне дефицита кальция формируется стойкий мышечный гипертонус, который даёт не только головную боль, но и болевые ощущения во многих частях тела. Вместе с мышечными болями бывают судороги конечностей/лица, чувство кома в голе, который не получается проглотить или попёрхивание при глотании (в результате спазма пищевода), это основные симптомы. Обезболивающие и расслабляющие мышцы таблетки в этом случае не помогут или помогут, но ненадолго и не до конца. Нужно восстанавливать витамин D.

Мигрень: что это такое, виды, как лечить

Древнейшее заболевание. Из истории скажу, что название родилось из–за извращённого перевода с греческого слова hemkrania («боль с одной стороны головы») на латынь в виде hemigranea и затем во французский migrane.

Для людей страдающих мигренью официально заявляю: на данный момент мигрень не лечится. Это наследственная или приобретённая вещь, которая характеризуется дисфункцией головного мозга. Нет, это не значит, что там опухоль или ещё какая-нибудь патология. Это значит, что в отличие от других людей ваш мозг немного неправильно реагирует на некоторые провоцирующие головную боль факторы.

Отсюда напрашивается простой вывод: найдите провоцирующие факторы и избегайте их, возьмите под свой контроль. Это одно из тех заболеваний (как и во многих хронических заболеваниях), где врач имеет очень маленький эффект воздействия. Мы как доктора даём вам инструменты, а вы должны работать с заболеванием самостоятельно, за вас мы это делать не будем.

Что же является причиной мигрени? Как и в головной боли напряжения: неизвестно. Раньше думали, что проблема в кровотоке и спазме сосудов или их расширении. Проверили кровоток на приступе – всё нормально. Ныне концепция не сосудистая, а неврогенно–сосудистая. Первично по каким-то неведомым причинам происходит неврогенные процессы, которые приводят к стерильному воспалению в головном мозгу с вторичными изменениями мозгового кровотока.

Я выделил слово «изменения», так как это не нарушения, это вариант дисфункции. Всё работает, но работает немного не так. Лампочка не мигает, она горит, но не так ярко как прежде, а потом опять разгорается.

Генетика здесь работает где-то на 70%. Огромный негативный фактор: если человек невротик, с чрезмерной восприимчивостью и психической нестабильностью, когнитивно-поведенчискими расстройствами, острыми реакциями на стресс, паническими атаками и прочее, тревожно-мнительные люди, так сказать.

Вот, что пишет по диагнозу «мигрень» международное общество головных болей:

Первое: должно быть как минимум 5 головных болей длительностью от 4 до 72 часов, также эти головные боли должны иметь два признака из ниже перечисленных:

— Унилатеральная (односторонняя) локализация;

— Пульсирующий характер болей;

— Боль от средней интенсивности до очень сильной (обычно от 5 до 9–10 по шкале боли)

Во время головной боли также должен быть хотя бы один из этих признаков:

— тошнота или рвота;

— фотофобия или фонофобия (неприязнь/боязнь света или громких звуков);

И в конце, всё представленное выше не должно как-либо пересекаться с другими заболеваниями, имеющимися на момент осмотра пациента.

Официально диагностируемые варианты мигрени:

1. мигрень без ауры (обычная мигрень);

2. возможная мигрень без ауры;

3. мигрень с аурой (классическая мигрень);

4. возможная мигрень с аурой;

5. хроническая мигрень;

6. хроническая мигрень, связанная с чрезмерным употреблением обезболивающих средств;

7. детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками или ассоциированные с мигренью;

8. мигренозное расстройство, не выполняющее условия критериев.

Пару слов про мигрень с аурой и ауру. Под «аурой» понимается сенсорные, двигательные и визуальные феномены, временные (от 20 до 60 минут). Бывают по отдельности, бывают в комбинации. Самый частый: визуальный феномен, по типу скотомы — это выпадение участка зрения с зигзагообразными границами, которое со временем смещается к периферии.

Читай продолжение на следующей странице

Жми «Нравится» и получай только лучшие посты в Facebook ↓

Самый полный гид по головной боли